Evaluación
Es una fase en la que se aplican una serie de instrumentos para obtener información acerca del padecimiento actual, antecedentes familiares, consecuencias, intervenciones previas, etc., con la finalidad de determinar el tratamiento más adecuado a las necesidades.
¿Qué elementos la integran?
Algunos de los instrumentos sugeridos, más no limitativos se enlistas y definen a continuación:
Historia Clínica-Médica/Evaluación médica
Documento que realiza personal médico y recaba información del estado de salud del/a paciente.
Inscripción al servicio de Salud
Documento comprobatorio de que la persona usuaria cuenta con un seguro de salud médica
Estudio socieconómico
Entrevista en la que se investiga las condiciones socio-económicas de las y los usuarias/os
Consentimiento informado
Acuerdo por escrito, mediante el cual se autoriza su participación en el tratamiento
Costos del tratamiento y/o convenio
Costos del tratamiento y/o convenio o contrato por pago de servicios.
Carta compromiso de confidencialidad
Carta compromiso de confidencialidad y protección datos personales acorde a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares
Carta Compromiso de Continuidad
Carta Compromiso de Continuidad del Tratamiento Médico
Hoja de notificación al Ministerio Público
Hoja de notificación al Ministerio Público, en el caso de ingreso involuntario.
Historia Clínica-Médica/Evaluación médica
Es un documento que realiza personal médico y recaba información del estado de salud del/a paciente. Es importante porque a través de ella se realiza un plan de tratamiento médico y se identifican y descartan enfermedades que pueden afectar la rehabilitación.
¿Qué elementos lo integran?
- Ficha de identificación (Nombre del/a paciente, edad, sexo, fecha y número de expediente).
- Antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales (patológicos y no patológicos).
- Antecedentes de consumo de sustancias.
- Padecimientos actuales.
- Interrogatorio.
- Datos obtenidos de la exploración física.
- Resultados de estudios.
- Tratamientos previos y resultados.
- Diagnósticos o problemas clínicos.
- Nombre, cédula profesional y firma del personal médico que le ha atendido.
Evaluación Psicológica
Es una evaluación psicológica, que se realiza por medio de una entrevista dirigida y puede incluir la aplicación e interpretación de pruebas psicométricas, que tiene por objetivo identificar la problemática respecto al trastorno por consumo de sustancias psicoactivas, con la intención de establecer el plan de recuperación. En dicho plan debe contemplarse diversas áreas de rehabilitación que deben abordarse tanto a nivel individual, grupal y familiar.
Nos permite obtener un diagnóstico e identificar si existe presunción de alguna comorbilidad mental o trastornos asociados, que den pauta a la pertinencia de hacer una valoración adicional e integral, con especialistas; además permite la construcción de un plan de tratamiento psicológico, acorde a las necesidades específicas.
Estudio socioeconómico
Es un documento que aplica normalmente el profesional de trabajo social, a través de una entrevista en la que se investiga las condiciones socio-económicas de las y los usuarias/os.
Permite dar cuenta de la situación contextual y psicosocial en el que se desenvuelve la y el usuaria/o y su familia, en éste se consideran aspectos como los recursos personales, socio-familiares y económicos con que cuentan.
Se realizan preguntas relacionadas con la identificación familiar, ingresos y egresos familiares, vivienda, servicios, alimentación, datos familiares significativos, ambiente escolar, laboral y comunitario, servicios comunitarios, diagnóstico social, cuota de recuperación y observaciones generales.
Formato de Consentimiento Informado
Es el acuerdo por escrito, mediante el cual el usuario/a del servicio, familiar más cercano en vínculo o, en su caso, representante legal, autoriza su participación en el tratamiento, con pleno conocimiento y riesgos a los que se someterá, por libre elección y sin coacción alguna.
En éste se muestra el acuerdo por escrito de ambas partes, para ofertar y recibir el tratamiento, los protege legalmente.
Es necesario considerar el tipo de ingreso que se haya llevado a cabo, voluntario o involuntario, ya que en éste último se debe contar con la petición familiar, la notificación al Ministerio Público y la recomendación médica.
Costos del tratamiento
Es un apartado o párrafo normalmente incluido en formato de consentimiento informado, en donde se informa de los costos y/o aportaciones monetarias o en especie y/o gratuidad, que tendrá el tratamiento. Así mismo se sugiere incluir al expediente convenios o contratos cuando existan acuerdos de pago de servicios.
Es importante porque se dan a conocer los costos del internamiento, así como el responsable legal; a fin de tener claridad en los gastos del tratamiento y las formas de pago.
Incluye el costo total de tratamiento, el número de pagos a realizarse, ya sea por semana, quincena, mes, trimestre, u otras aportaciones en especie y/o gratuidad; además es importante especificar si hay pagos extraordinarios por valoración y/o atención psiquiátrica o nutricional.
También es importante incluir al expediente convenios o contratos cuando existan acuerdos de pago de servicios.
Carta o apartado de confidencialidad y protección de datos personales
Es un apartado o párrafo contenido en el consentimiento informado, en donde se establece el compromiso del establecimiento a manejar la información recabada con estricta confidencialidad y protección de sus datos personales en apego a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares.
Es importante para garantizar la confidencialidad en el manejo de los datos personales.
La compone un párrafo o apartado en donde se especifique la confidencialidad de la información otorgada, salvo exclusiones de ley y de salud. Y puede también señalar ciertas condiciones para su difusión, pero especificando que siempre se hará con previa información y aceptación de misma.
Carta compromiso continuidad del tratamiento médico
Oración o párrafos, normalmente contenidos en el consentimiento informado, en donde se especifica que previo al ingreso existe una condición de salud que requiere la continuidad de un tratamiento médico o farmacológico, que será suministrada en las dosis, horarios y duración indicada. Y en su caso de requerir la realización de estudios o la atención médica urgente, se compromete a notificar a las personas responsables (familiares o persona legal responsable).
Es importante para garantizar el cuidado de la salud o continuidad de un tratamiento médico o farmacológico durante su estancia en el establecimiento.
¿Qué debe contener?
El compromiso por escrito que asume el establecimiento para dar continuidad a un tratamiento médico, en dosis, horarios y duración, comprobatorio por medio de la prescripción médica establecida previamente a su ingreso.
Más instrumentos
Hoja de Notificación al Ministerio Público
En aquellos ingresos involuntarios es necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia. De acuerdo a la Norma Oficial NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico esta hoja deberá contener, lo siguiente:
- Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador;
- Fecha de elaboración;
- Identificación del paciente;
- Acto notificado;
- Reporte de lesiones del paciente, en su caso;
- Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y
- Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.
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