Anexo 2 | Ayuda Mutua ASSIST Paso 1 de 8 12% Fecha MM barra DD barra AAAA No. de ExpedienteA lo largo de su vida, ¿cual de las siguientes sustancias ha consumido alguna vez? (solo las que consumió sin receta médica) Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.) Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras adelgazantes, etc.) Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam, Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.) Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.) Otros ¿Qué otras sustancias has consumido? En los últimos tres meses, ¿con que frecuencia ha consumido las sustancias que mencionó?¿Con qué frecuencia ha consumido tabaco en los últimos tres meses?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.)¿Con qué frecuencia ha consumido bebidas alcohólicas en los últimos tres meses?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(cerveza, vino, licores, destilados, etc.)¿Con qué frecuencia ha consumido cannabis en los últimos tres meses?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(marihuana, costo, hierba, hashish, etc.)¿Con qué frecuencia ha consumido cocaína en los últimos tres meses?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(coca, farlopa, crack, base, etc.)¿Con qué frecuencia ha consumido anfetaminas u otro tipo de estimulantes en los últimos tres meses?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(speed, éxtasis, píldoras adelgazantes, etc.)¿Con qué frecuencia ha consumido inhalantes en los últimos tres meses?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.)¿Con qué frecuencia ha consumido tranquilizantes o pastillas para dormir en los últimos tres meses?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(valium/diazepam, Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)¿Con qué frecuencia ha consumido alucinógenos en los últimos tres meses?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.)¿Con qué frecuencia ha consumido opiáceos en los últimos tres meses?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.)¿Con qué frecuencia ha consumido otras sustancias en los últimos tres meses?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(otras sustancias) En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias de consumir?En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias de consumir tabaco?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias de consumir bebidas alcohólicas?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(cerveza, vino, licores, destilados, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias de consumir cannabis?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(marihuana, costo, hierba, hashish, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias de consumir cocaína?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(coca, farlopa, crack, base, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias de consumir anfetaminas u otro tipo de estimulantes?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(speed, éxtasis, píldoras adelgazantes, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias de consumir inhalantes?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias de consumir tranquilizantes o pastillas para dormir?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(valium/diazepam, Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias de consumir alucinógenos?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias de consumir opiáceos?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tenido deseos fuertes o ansias de consumir otras sustancias?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(otras sustancias) En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia le ha llevado su consumo a problemas de salud, sociales, legales o económicos?En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia le ha llevado su consumo de tabaco a problemas de salud, sociales, legales o económicos?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia le ha llevado su consumo de bebidas alcohólicas a problemas de salud, sociales, legales o económicos?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(cerveza, vino, licores, destilados, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia le ha llevado su consumo de cannabis a problemas de salud, sociales, legales o económicos?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(marihuana, costo, hierba, hashish, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia le ha llevado su consumo de cocaína a problemas de salud, sociales, legales o económicos?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(coca, farlopa, crack, base, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia le ha llevado su consumo de anfetaminas u otro tipo de estimulantes a problemas de salud, sociales, legales o económicos?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(speed, éxtasis, píldoras adelgazantes, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia le ha llevado su consumo de inhalantes a problemas de salud, sociales, legales o económicos?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia le ha llevado su consumo de tranquilizantes o pastillas para dormir a problemas de salud, sociales, legales o económicos?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(valium/diazepam, Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia le ha llevado su consumo de alucinógenos a problemas de salud, sociales, legales o económicos?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia le ha llevado su consumo de opiáceos a problemas de salud, sociales, legales o económicos?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia le ha llevado su consumo de otras sustancias a problemas de salud, sociales, legales o económicos?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(otras sustancias) En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia dejó de hacer lo que se esperaba de usted habitualmente por el consumo?En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia dejó de hacer lo que se esperaba de usted habitualmente por el consumo de bebidas alcohólicas?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(cerveza, vino, licores, destilados, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia dejó de hacer lo que se esperaba de usted habitualmente por el consumo de cannabis?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(marihuana, costo, hierba, hashish, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia dejó de hacer lo que se esperaba de usted habitualmente por el consumo de cocaína?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(coca, farlopa, crack, base, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia dejó de hacer lo que se esperaba de usted habitualmente por el consumo de anfetaminas u otro tipo de estimulantes?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(speed, éxtasis, píldoras adelgazantes, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia dejó de hacer lo que se esperaba de usted habitualmente por el consumo de inhalantes?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia dejó de hacer lo que se esperaba de usted habitualmente por el consumo de tranquilizantes o pastillas para dormir?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(valium/diazepam, Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia dejó de hacer lo que se esperaba de usted habitualmente por el consumo de alucinógenos?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia dejó de hacer lo que se esperaba de usted habitualmente por el consumo de opiáceos?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.)En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia dejó de hacer lo que se esperaba de usted habitualmente por el consumo de otras sustancias?NuncaUna o dos vecesMensualmenteSemanalmenteDiariamente o casi a diario(otras sustancias) ¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupación por su consumo?¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupación por su consumo de tabaco?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.)¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupación por su consumo de bebidas alcohólicas?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(cerveza, vino, licores, destilados, etc.)¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupación por su consumo de cannabis ?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(marihuana, costo, hierba, hashish, etc.)¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupación por su consumo de cocaína?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(coca, farlopa, crack, base, etc.)¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupación por su consumo de anfetaminas u otro tipo de estimulantes?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(speed, éxtasis, píldoras adelgazantes, etc.)¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupación por su consumo de inhalantes?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.)¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupación por su consumo de tranquilizantes o pastillas para dormir ?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(valium/diazepam, Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupación por su consumo de alucinógenos?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.)¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupación por su consumo de opiáceos?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.)¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupación por su consumo de otras sustancias?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(otras sustancias) ¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir y no lo ha logrado?¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir tabaco y no lo ha logrado?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.)¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir bebidas alcohólicas y no lo ha logrado?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(cerveza, vino, licores, destilados, etc.)¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir cannabis y no lo ha logrado?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(marihuana, costo, hierba, hashish, etc.)¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir cocaína y no lo ha logrado?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(coca, farlopa, crack, base, etc.)¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir anfetaminas u otro tipo de estimulantes y no lo ha logrado?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(speed, éxtasis, píldoras adelgazantes, etc.)¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir inhalantes y no lo ha logrado?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.)¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir tranquilizantes o pastillas para dormir y no lo ha logrado?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(valium/diazepam, Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir alucinógenos y no lo ha logrado?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.)¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir opiáceos y no lo ha logrado?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.)¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir otras sustancias y no lo ha logrado?No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 meses(otras sustancias) ¿Ha consumido alguna vez alguna droga por vía inyectada? (solo las que consumió sin receta médica)¿Ha consumido alguna vez alguna droga por vía inyectada? (solo las que consumió sin receta médica)No, nuncaSi, pero no en los últimos 3 mesesSi, en los últimos 3 mesesHábitos de inyectarseCuatro días por mes, en promedio, durante los últimos tres meses o menosMás de cuatro días por mes, en promedio, durante los últimos tres mesesHiddenTabacoHiddenBebidas alcohólicasHiddenCannabisHiddenCocaínaHiddenAnfetaminasHiddenInhalantesHiddenTranquilizantesHiddenAlucinógenosHiddenOpiáceosHiddenOtras sustanciasHiddenTabaco | CeroNo existe consumo de tabaco, por lo tango tampoco existe riesgo alguno.HiddenTabaco | Riesgo bajoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de tabaco es bajo.HiddenTabaco | Riesgo moderadoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de tabaco es moderado.HiddenTabaco | Riesgo altoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de tabaco es alto.HiddenBebidas Alcohólicas | CeroNo existe consumo de bebidas alcohólicas, por lo tango tampoco existe riesgo alguno.HiddenBebidas Alcohólicas | Riesgo bajoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de bebidas alcohólicas es bajo.HiddenBebidas Alcohólicas | Riesgo moderadoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de bebidas alcohólicas es moderado.HiddenBebidas Alcohólicas | Riesgo altoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de bebidas alcohólicas es alto.HiddenCannabis | CeroNo existe consumo de cannabis, por lo tango tampoco existe riesgo alguno.HiddenCannabis | Riesgo bajoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de cannabis es bajo.HiddenCannabis | Riesgo moderadoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de cannabis es moderado.HiddenCannabis | Riesgo altoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de cannabis es alto.HiddenCocaína | CeroNo existe consumo de cocaína, por lo tango tampoco existe riesgo alguno.HiddenCocaína | Riesgo bajoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de cocaína es bajo.HiddenCocaína | Riesgo moderadoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de cocaína es moderado.HiddenCocaína | Riesgo altoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de cocaína es alto.HiddenAnfetaminas | CeroNo existe consumo de anfetaminas, por lo tango tampoco existe riesgo alguno.HiddenAnfetaminas | Riesgo bajoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de anfetaminas u otro tipo de estimulantes es bajo.HiddenAnfetaminas | Riesgo moderadoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de anfetaminas u otro tipo de estimulantes es moderado.HiddenAnfetaminas | Riesgo altoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de anfetaminas u otro tipo de estimulantes es alto.HiddenInhalantes | CeroNo existe consumo de inhalantes, por lo tango tampoco existe riesgo alguno.HiddenInhalantes | Riesgo bajoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de inhalantes es bajo.HiddenInhalantes | Riesgo moderadoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de inhalantes es moderado.HiddenInhalantes | Riesgo altoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de inhalantes es alto.HiddenTranquilizantes | CeroNo existe consumo de tranquilizantes, por lo tango tampoco existe riesgo alguno.HiddenTranquilizantes | Riesgo bajoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de tranquilizantes o pastillas para dormir es bajo.HiddenTranquilizantes | Riesgo moderadoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de tranquilizantes o pastillas para dormir es moderado.HiddenTranquilizantes | Riesgo altoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de tranquilizantes o pastillas para dormir es alto.HiddenAlucinógenos | CeroNo existe consumo de alucinógenos, por lo tango tampoco existe riesgo alguno.HiddenAlucinógenos | Riesgo bajoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de alucinógenos es bajo.HiddenAlucinógenos | Riesgo moderadoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de alucinógenos es moderado.HiddenAlucinógenos | Riesgo altoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de alucinógenos es alto.HiddenOpiáceos | CeroNo existe consumo de opiáceos, por lo tango tampoco existe riesgo alguno.HiddenOpiáceos | Riesgo bajoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de opiáceos es bajo.HiddenOpiáceos | Riesgo moderadoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de opiáceos es moderado.HiddenOpiáceos | Riesgo altoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de opiáceos es alto.HiddenOtros | CeroNo existe consumo de otras sustancias, por lo tango tampoco existe riesgo alguno.HiddenOtros | Riesgo bajoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de esta otra sustancia es bajo.HiddenOtros | Riesgo moderadoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de esta otra sustancia es moderado.HiddenOtros | Riesgo altoEl nivel de riesgo del usuario(a) por consumo de esta otra sustancia es alto.HiddenAlerta inyectables¡Alerta! El usuario(a) indicó que se ha inyectado droga más de cuatro veces al mes en los últimos tres meses, por lo que se encuentra en alto riesgo. Formato para impresión Descarga el formato para impresión de este instrumento. Descargar formato para impresión Descargar PDF editable
