Anexo 10

Consentimiento Informado Adultos/as

"*" señala los campos obligatorios

No. De Expediente*

Fecha*

Hora*

Familiar responsable*

Prefijo Nombre Apellidos

Lugar

Estado*

Municipio

Datos del usuario(a)

Nombre del usuario(a)*

Nombre Apellidos

Sexo*

Edad*

Sustancia de impacto*

¿Qué otra sustancia es su sustancia de impacto?*

Datos del Establecimiento

Nombre del establecimiento*

Dirección del establecimiento*

Calle y número Colonia Municipio Estado Código Postal País

Nombre del director(a) o encargado(a)*

Prefijo Nombre Apellidos

Información del tratamiento

Modelo de Atención*

Duración del Tratamiento*

¿Qué otro modelo de atención se brindará?*

Objetivo del tratamiento*

Descripción general de las características del tratamiento*

Procedimientos que caracterizan al tratamiento

Médicos

Psicoterapéuticos

Rehabilitatorios

Paliativos

¿Los medicamentos serán proporcionados por la familia o por el establecimiento?*

En el caso de que el/la usuario/a presente una condición médica previa al ingreso, el establecimiento dará continuidad al tratamiento médico o farmacológico, suministrando los medicamentos en las dosis y horarios indicados, siempre y cuando éstos sean proporcionados por:

Establecer períodos en los que se brindará información*

En el caso de que el/la usuario(a) o sus familiares presenten alguna duda respecto al proceso de rehabilitación o a cualquier otro asunto relacionado con el mismo, el establecimiento se compromete a aclarar y a proporcionar información relativa del estado de salud del/la usuario(a) y evolución del tratamiento, con una periodicidad de:

Condiciones de pago (cuota y periodicidad) o bien, señalar que el servicio es gratuito*

Se informa que el costo y periodicidad del tratamiento es:

Costo total del tratamiento*

Se informa que el costo total del tratamiento es:

Firma usuario(a)

Firma familiar responsable

Firma director(a) o encargado(a)

Nombre 1er. testigo(a)

Nombre Apellidos

Firma 1er. testigo(a)

Nombre 2do. testigo(a)

Nombre Apellidos

Firma de 2do. testigo(a)

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