Anexo 8 | Nota de ingreso | Modelo Profesional

Fecha

No. de Expediente

Sexo

Nacionalidad

Fecha de nacimiento

Edad

Estado Civil

Calle

Número

Colonia

Estado

Municipio

Teléfono

Escolaridad

Ocupación

¿Ingresos previos en el establecimiento?

Último internamiento

Penúltimo

Antepenúltimo

¿De cuál?

Tipo de institución

¿Presenta hoja de referencia?

Tipo de ingreso actual

Motivo de consulta

Descripción breve del estado de salud del usuario(a)

Edad

Parentesco

Ocupación

a) El usuario es hombre

b) El usuario es mayor de edad

c) El usuario presenta un nivel de dependencia al alcohol o drogas

d) El usuario/a presenta alguna consecuencia asociada al consumo

e) El usuario/a presenta algún trastorno mental o de tipo psiquiátrico que le impida beneficiarse del tratamiento

El usuario(a) NO cumple con todos los criterios, indicar el lugar al que será referido(a)

Nombre del entrevistador(a)

Cargo

Firma

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