El consumo de cannabis se considera un factor de riesgo establecido para el desarrollo de psicosis. Diferenciar los trastornos inducidos por cannabis de la esquizofrenia resulta útil desde el punto de vista pronóstico y terapéutico. Se diferenciaron tres grupos de pacientes hospitalizados: psicosis inducida por cannabis (PIC) (n = 69; Media de edad = 27,4, DE = 6,5; 82,6 % varones), esquizofrenia con abuso o dependencia de cannabis (EZ + CB) (n = 57; Media de edad = 31,9, DE = 10,1; 94,7% varones) y esquizofrenia sin abuso o dependencia de cannabis (EZ) (n = 181; Media de edad = 41,8, DE = 13,3; 54,1% varones). Se utilizó la escala Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM-IV) para la diferenciación de cuadros inducidos. El grupo PIC presentó puntaciones inferiores en la subescala PANSS negativa (M = 12,9, DE = 5,9; F = 32,24; p < 0,001), menos alucinaciones auditivas (60,3%; χ2 = 6,60; p = 0,037) y mayor presencia de manía (26,1% vs. 12,3%; χ2 = 32,58; p < 0,001) en comparación con el grupo EZ + CB. Hubo pocas diferencias clínicas entre los pacientes con esquizofrenia, independientemente del consumo de cannabis. La edad del primer ingreso por psicosis fue menor en ambos grupos de psicóticos consumidores (M = 26,1, DE = 6,4 en PIC y M = 25,3, DE = 6,2 en EZ + CB; χ2 = 20,02; p < 0,001). No se observó un patrón clínico característico de las psicosis inducidas por cannabis, aunque sí se demostró el papel precipitante del cannabis en la aparición de psicosis, dada la menor edad de ingreso en los consumidores.
El consumo de cannabis es frecuente entre los pacientes con trastornos psicóticos. Más del 25% de los pacientes con esquizofrenia tienen una dependencia de cannabis concomitante (Koskinen, Löhönen, Koponen, Isohanni y Miettunen, 2010), aunque es frecuente el policonsumo de otras sustancias (Volkow, 2009).
En las últimas décadas, se han llevado a cabo varios estudios de cohortes con el objetivo de investigar la relación entre el consumo de cannabis y la esquizofrenia. Después del estudio inicial de Andréasson, Allebeck, Engström y Rydberg (1987), se han realizado otros estudios de cohortes con datos consistentes entre ellos. En general, la mayoría de los autores consideran que el consumo de cannabis podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia en sujetos vulnerables, sobre todo cuando el consumo se produce en edades tempranas y en grandes cantidades (Konings, Henquet, Mahara-jh, Hutchinson y Van os, 2008; Marconi, Di Forti, Lewis, Murray y Vassos, 2016). También se ha observado que este riesgo es mayor que con otras drogas y que es la única droga con la que se ha comprobado un adelanto en la edad de inicio de la psicosis (Large, Sharma, Compton, Slade y Nielssen, 2011). Sin embargo, otros autores han sugerido que, aunque el consumo de cannabis precede a la aparición de los síntomas psicóticos, existiría ya una mayor susceptibilidad para la dependencia de cannabis en sujetos que son vulnerables para el desarrollo de psicosis (Power et al., 2014).
Diversos estudios han demostrado que, en voluntarios sanos, el cannabis produce no solo síntomas positivos sino también síntomas negativos y cognitivos (García-Álvarez, Gomar, García-Portilla y Bobes, 2019), imitando así las características típicas de la esquizofrenia (D’Souza et al., 2004). La psicosis inducida por cannabis supone un estado psicótico cuya resolución se produce antes de un mes, necesitándose para ello tratamiento antipsicótico junto con la abstinencia en el consumo. Los nuevos hallazgos sugieren que una gran cantidad de pacientes con psicosis inducida por cannabis posteriormente desarrollarán afecciones psicóticas crónicas, en alrededor del 50% de los casos (Starzer, Nordentoft y Hjorthøj, 2018). Apoyando el papel causal del cannabis, el uso de cannabis con mayor potencia, medida por la cantidad de tetrahidrocannabinol (THC), ha demostrado presentar mayor riesgo de producir psicosis (Pierre, Gandal y Son, 2016). Asimismo, existen estudios recientes que han demostrado la implicación del consumo de cannabinoides sintéticos en la aparición de síntomas psicóticos transitorios (Monte et al., 2017), psicosis inducidas (Barratt, Cakic y Lenton, 2013), primeros episodios psicóticos (PEP) (Khan, Pace, Truong, Gordon y Moukaddam, 2016) y recaídas psicóticas en pacientes con esquizofrenia (Celofiga, Koprivsek y Klavz, 2014).
Considerando que la esquizofrenia es una enfermedad del neurodesarrollo y la evidencia existente de que el sistema endocannabinoide modula dicho proceso cerebral (proliferación celular, neurogénesis, migración neuronal, proyecciones axonales), el consumo de cannabis, especialmente en edades tempranas de la vida, podría interferir en el neurodesarrollo, constituyendo una explicación biológica plausible (Lubman, Cheetham y Yücel, 2015). Keshavan (1999) propuso la integración de tres modelos neurobiológicos sobre la patogénesis de la esquizofrenia: el modelo de desarrollo temprano, de desarrollo tardío y el modelo neurodegenerativo. Es probable que la vulnerabilidad premórbida a la esquizofrenia sea causada por una interacción de múltiples factores genéticos y ambientales que afectan el desarrollo cerebral temprano. La aparición del trastorno en la adolescencia puede estar determinada por los procesos de maduración cerebral tardía, así como por el estrés exclusivo de la adolescencia y el impacto de la exposición repetida a estresores neuroquímicos o de tipo ambiental, como puede ser el consumo de drogas (Kesha- van, Gilbert y Diwadkar, 2006).
Algunos autores sugieren que la aparición de cuadros psicóticos en pacientes con consumo de cannabis tiene mecanismos patogénicos distintos a la aparición de la psicosis en no consumidores. La acción del THC sobre el sistema cannabinoide, intacto o ya previamente alterado, podría producir alteraciones neurobiológicas distintas a la esquizofrenia en no consumidores, lo que podría repercutir en distintas manifestaciones clínicas (Murray et al., 2017). Por otro lado, también los receptores cannabinoides CB2 y los mecanismos neuroinflamatorios pueden ser relevantes y podrían tener un papel diferencial entre consumidores y no consumidores (Minichino et al., 2019; Suárez-Pinilla, López-Gil y Crespo-Facorro, 2014). Para otros autores, aunque se llegue al desarrollo de psicosis por distintos mecanismos, se produciría una alteración final común en el sistema NMDA, íntimamente regulado por los receptores cannabinoides CB1 (Sánchez-Blázquez, Rodríguez-Muñoz y Garzón, 2014).
Es controvertido si el consumo de cannabis modifica la presentación clínica de la psicosis y si constituye una entidad clínica diferente. De esta forma, se ha intentado establecer una clínica diferencial entre los cuadros psicóticos que aparecen en los consumidores de cannabis y los no consumidores, lo que podría orientar para el diagnóstico. Los datos son bastante discrepantes. El consumo de cannabis ha sido ligado a mayor gravedad de síntomas positivos y menos gravedad de síntomas negativos (Pencer y Addington, 2003). En pacientes ingresados observaron la presencia de más síntomas neuróticos y más síntomas depresivos en las psicosis inducidas (Rubio et al., 2012; Thompson et al., 2016). Otros autores refieren más hostilidad y síntomas ansiosos en psicosis inducidas por drogas versus psicosis primarias (Fraser, Hides, Philips, Proctor y Lubman, 2012) o más frecuencia de manía y alteraciones conductuales, aunque los síntomas positivos remitían más rápidamente y los síntomas negativos eran menos prominentes (Dawe, Geppert, Occhipinti y Kingswell, 2011). Por otro lado, otros autores no observan diferencias clínicas ni diferencias en los antecedentes familiares entre esquizofrenias ya instauradas, según tuvieran o no historia de consumo de cannabis previo (O’Connell, Sunwoo, McGorry y O’Donoghue, 2019). Es decir, parece que puede haber algunas diferencias clínicas en las psicosis inducidas, pero cuando la esquizofrenia está establecida existen pocas diferencias según haya consumo o no de cannabis, por lo que es importante tener en consideración esa diferencia (Mauri, Di Pace, Reggiori, Paletta y Colasanti, 2017).
En general, los estudios realizados hasta la fecha son bastante contradictorios, probablemente por la heterogeneidad de los criterios de inclusión y exclusión seleccionados. En concreto, la exclusión del abuso o dependencia de otras drogas distintas al cannabis no se ha tenido en cuenta en los trabajos revisados hasta la fecha, algo que podría interferir en los resultados. Además, tampoco existen estudios que hagan una comparativa directa entre pacientes con psicosis inducidas por cannabis, pacientes con esquizofrenia con abuso o dependencia de cannabis y pacientes con esquizofrenia sin criterios de abuso o dependencia de dicha sustancia.
Es por ello que David Rentero, Francisco Arias, Sergio Sánchez Romero, Gabriel Rubio y Roberto Rodríguez Jiménez, realizaron un estudio en Madrid, España con el objetivo de analizar la posible existencia de diferencias sociodemográficas, clínicas, evolutivas y pronósticas entre tres grupos de pacientes hospitalizados: pacientes con psicosis inducida por cannabis, esquizofrenia con antecedentes de abuso o dependencia de cannabis y esquizofrenia sin antecedentes de abuso o dependencia de cannabis. De cada uno de ellos se estudiaron: 1) características sociodemográficas, antecedentes familiares y antecedentes médicos; 2) características clínicas; 3) consumo comórbido de sustancias; 4) edad del primer ingreso por síntomas psicóticos ajustado por sexo.
La mayoría de los estudios recientes examinan las diferencias demográficas y clínicas entre dos grupos de pacientes: los pacientes con esquizofrenia consumidores frente a los no consumidores y no consideran si son psicosis inducidas o esquizofrenia ya establecida. En relación a los trabajos que abordan el concepto de psicosis inducida, la mayoría incluyen pacientes con un diagnóstico de psicosis inducidas por sustancias y aquellos con un diagnóstico de esquizofrenia y abuso de sustancias (Caton, Samet y Hasin, 2000; Dawe et al., 2011; Fraser et al., 2012) sin determinar que la psicosis inducida sea por cannabis o por otras drogas. Tan solo dos estudios también consideran una tercera cohorte de pacientes: pacientes con un diagnóstico de esquizofrenia que no tenían abuso o dependencia de otras sustancias (Dragogna et al., 2014; Weibell et al., 2013). De ellos, tan solo el trabajo de Dragogna et al. (2014), habla específicamente de cannabis como sustancia de abuso y de psicosis inducida por cannabis. Además, debido a los criterios de inclusión muestral, los trabajos realizados hasta la fecha han sido heterogéneos respecto a la muestra seleccionada, incluyendo PEP con consumo o no de cannabis, esquizofrenia con antecedentes de consumo de cannabis o no, o comparación entre pacientes crónicos y episodios agudos considerando el consumo o los resultados de un análisis toxicológico.
El concepto utilizado por algunos autores de “psicosis cannábica” implica la presencia de una psicopatología concreta de un subtipo psicótico potencialmente diferente. En una revisión de la literatura donde se seleccionaron ocho estudios, siete de estos observaron, al menos, una diferencia clínica estadísticamente significativa. Por lo que los autores concluyen que no es que no exista la “psicosis cannábica”, sólo que desde el punto de vista psicopatológico no es cualitativamente diferente de otras formas de psicosis (Baldac- chino et al., 2012). Los datos del presente manuscrito apoyarían esta conclusión, no objetivándose diferencias clínicas relevantes que ayuden a establecer una entidad diferenciada de otras psicosis.
Las diferencias sociodemográficas observadas son las esperables. Los consumidores de cannabis son con más frecuencia varones y jóvenes (Kavanagh et al., 2004). Los datos sobre sexo, estado civil, situación laboral es similar a otros estudios (Dawe et al., 2011).
No se observaron diferencias entre los grupos en los antecedentes familiares de psicosis, apoyando el papel de una vulnerabilidad familiar para el desarrollo de psicosis que puede precipitarse con el consumo de cannabis, lo que lleva a destacar el papel de la prevención del consumo en los sujetos de alto riesgo de desarrollo de psicosis. Igualmente, otros autores han apoyado que los individuos con psicosis inducida por cannabis son genéticamente similares a aquellos con trastornos esquizofrénicos (Wilson, Szigeti, Kearney y Clarke, 2018) y se han descrito elevados porcentajes de antecedentes familiares de psicosis en pacientes con esquizofrenia y consumo de cannabis (Bersani, Orlandi, Kotzalidis y Pancheri, 2002). Esto apoya una posible interacción entre consumo de cannabis y la vulnerabilidad genética a la psicosis en el riesgo incrementado de psicosis de estos pacientes. Sin embargo, sí existían diferencias respecto a los antecedentes familiares de trastornos por uso de sustancias.
Se observó la presencia de menos síntomas negativos en los cuadros inducidos, pero no había diferencias entre los dos grupos de pacientes con esquizofrenia. Uno de los hallazgos referidos de forma más constante en la literatura es la presencia de menos síntomas negativos en consumidores de cannabis y de drogas en general (Baldacchino et al., 2012). De cualquier forma, no es habitual considerar si son inducidos o esquizofrenias o el tiempo de evolución del cuadro. Los datos de este estudio sugieren que, en los trastornos inducidos, efectivamente, existen menos síntomas negativos, al igual que señalan otros autores (Caton et al., 2005), pero cuando se considera la presencia de esquizofrenia, esa diferencia desaparece. Así, en estudios donde solo se han considerado la presencia de esquizofrenia tampoco se observó esa diferencia según el consumo (Boydell et al., 2007).
Durante la fase aguda de la psicosis no se observó una diferencia en la puntuación total de la subescala positiva de la PANSS entre los tres grupos de pacientes, al igual que lo referido por otros autores (Boydell et al., 2007; Stone et al., 2014). Sin embargo, sí se evidenció una mayor puntuación en los ítems de excitación y hostilidad en los inducidos frente a los demás grupos como describen otros autores (Baeza et al., 2009). Además se observó que en el ítem hostilidad también existieron diferencias entre ambos grupos de pacientes con esquizofrenia.
Una de las características clínicas que se ha considerado relacionadas con las psicosis inducidas es la menor frecuencia de alucinaciones auditivas (Caton et al., 2005; Drake et al., 2011), que también se observó en este trabajo. También eran menos frecuentes los pacientes con presencia de desorganización en los cuadros inducidos. Sin embargo, no hay diferencias en la desorganización en esquizofrenia con o sin consumo de cannabis. La presencia de conductas heteroagresivas ocurría con mayor frecuencia en ambos grupos de consumidores, algo que se ha descrito igualmente en otros pacientes psicóticos con adicciones (Fraser et al., 2012), por lo que se puede considerar relacionado con la presencia del consumo de drogas. En una muestra de pacientes con esquizofrenia y consumo de cannabis había mayor hostilidad que en los no consumidores (Caspari, 1999).
Respecto al estado de ánimo predominante durante la fase aguda, se observaba más disforia en el grupo de EZ+- CB y más síntomas maníacos en los cuadros inducidos. Otra característica que se ha sugerido en los cuadros inducidos es la presencia de un humor expansivo. En otros estudios, se ha objetivado que los consumidores de cannabis tenían más síntomas maniformes (McGuire et al., 1994; Núñez y Gurpegui, 2002; Rottamburg, Ben-Arie, Robins, Teggin y Elk, 1982; Stone et al., 2014;) como se objetiva en este estudio. Una explicación es que la presencia de cuadros psicóticos con un humor expansivo, en no consumidores, lo llevaría a filiarse como psicosis afectiva o trastorno esquizoafectivo. Otros autores observaron que los pacientes con psicosis inducida experimentan síntomas maníacos más graves y conducta disruptiva a su llegada al hospital que aquellos con un trastorno psicótico primario (Dawe et al., 2011). En un estudio reciente, se dividieron dos subtipos de trastornos inducidos por cannabis: psicosis inducida por cannabis y trastorno afectivo inducido por cannabis (Shah, Chand, Bandawar, Benegal y Murthy, 2017), alegando que dicha diferenciación en el momento del diagnóstico puede ser valiosa para predecir el curso de la enfermedad y decidir el plan terapéutico. Sin embargo, la mayoría de pacientes con psicosis inducida por cannabis que evolucionaron a trastornos psicóticos presentaron altos porcentajes de síntomas afectivos.
Diversos autores han señalado que existen pocas diferencias clínicas entre pacientes con psicosis, independientemente del consumo (McGuire et al., 1994). La evaluación transversal del cuadro no permite una diferenciación entre psicosis en consumidores de cannabis y otros cuadros psicóticos. Las escasas diferencias clínicas no permiten establecer un adecuado diagnóstico diferencial a través de la valoración exclusivamente psicopatológica. Las psicosis inducidas pueden ser el estadio inicial de la esquizofrenia, ya que sobre el 50% de éstas evolucionan a una esquizofrenia (Arendt, Rosenberg, Foldager, Perto y Munk-Jørgensen, 2005; Caton et al., 2007; Mauri et al., 2017; Sara, Burgess, Malhi, Whiteford y Hall, 2014; Starzer, et al., 2018) y cuando ésta se establece, la clínica parece indistinguible de la esquizofrenia en no consumidores (Boydell et al., 2007). Por lo tanto, tener en consideración si son psicosis inducidas o no en los estudios clínicos puede explicar parte de las discrepancias observadas.
Otro aspecto a considerar es la presencia de otros trastornos adictivos comórbidos, dado que el policonsumo suele ser habitual. Así, excluyendo los efectos del abuso o dependencia de otras drogas en pacientes con esquizofrenia y dependencia de cannabis, se podrá analizar mucho mejor el impacto que tiene el consumo de cannabis (Dubertret, Bidard, Adés y Gorwood, 2006). Por lo tanto, una fortaleza del presente estudio es la exclusión de criterios de abuso o dependencia de otras drogas distintas al cannabis.
La edad de primer ingreso fue menor en los dos grupos de consumidores, en consonancia con múltiples estudios (Dawe et al., 2011; Van Dijk, Koeter, Hijman, Kahn y Van den Brink, 2012) que sugieren que el consumo de cannabis es, al menos, un factor precipitante de la psicosis. En un metaanálisis se señaló que era la única droga capaz de adelantar la edad de inicio de la psicosis (Large et al., 2011). Debido al efecto de género sobre esta variable, la muestra se estratificó por género. En varones se confirmó la menor edad del primer ingreso en los grupos de consumidores. Se ha referido que el cannabis está asociado a un inicio precoz de los síntomas comparado con otras drogas, especialmente entre las mujeres (Allegri et al., 2013), y las diferencias en la edad de inicio según el sexo es menor en los consumidores de cannabis, aunque otros autores observan un adelanto independiente del sexo (Dekker et al., 2012).
No se observaron diferencias en el curso evolutivo entre los grupos de EZ+CB y EZ. Habitualmente los consumidores presentan más recaídas y mala adherencia terapéutica (Zammit et al., 2008). En varios estudios, el consumo de cannabis no se asoció con diferencias psicopatológicas, pero las recaídas fueron significativamente más altas entre los consumidores (Caspari, 1999; Van Dijk et al., 2012). Posiblemente, el pequeño número de pacientes seguidos en el grupo de EZ+CB no sea capaz de detectar esas diferencias en este estudio.
Este estudio tiene varios puntos fuertes: compara las características sociodemográficas, clínicas, evolutivas y pronósticas entre tres grupos de pacientes (PIC, EZ+CB, EZ), logrando de esta manera diferenciar entre sujetos con psicosis inducidas y pacientes con trastornos psicóticos crónicos. Aunque son pocas las diferencias psicopatológicas entre las psicosis inducidas por cannabis y la esquizofrenia con consumo de cannabis, sí resulta fundamental su diferenciación en los diferentes estudios y en la práctica clínica, dado que en el caso de las primeras el pronóstico es más favorable y el tratamiento antipsicótico puede verse como un tratamiento a corto plazo, enfatizando sobre el tratamiento del abuso o dependencia de drogas. Así, el cese en el consumo de cannabis puede llegar a propiciar, en algunos casos, la remisión completa del cuadro, sin llegar a establecerse un trastorno psicótico crónico que, por otra parte, una vez se establece, parece indistinguible de la esquizofrenia. Además, en el estudio se usaron evaluaciones estandarizadas basadas en el consumo de drogas, aspectos sociodemográficos y psicopatología, así como en criterios diagnósticos operacionales para los diagnósticos clínicos. Finalmente, el tamaño de la muestra permitió analizar la presencia de criterios de abuso o dependencia de cannabis de manera exclusiva, eliminando así el efecto de confusión del abuso o dependencia de otras drogas, aunque no el consumo esporádico de éstas.
Sin embargo, los hallazgos deben ser interpretados teniendo en cuenta ciertas limitaciones metodológicas. Este estudio solo incluyó a pacientes que habían tenido contacto con servicios de psiquiatría, excluyendo todos los pacientes que no lo hicieron, como aquellos que acceden a los servicios de adicciones. Además, los datos sobre el consumo de sustancias se recogieron principalmente de lo reportado por los propios pacientes. No se compararon psicosis inducidas con PEP primarios para intentar diferenciar qué características diferenciales de las psicosis inducidas pueden ser debidas al consumo y cuáles al hecho de tratarse de episodios iniciales, como la presencia de síntomas negativos. Además, no se dispone de datos sobre la persistencia en el consumo durante el seguimiento y se produjo pérdida de pacientes durante el mismo.
En conclusión, fueron pocas las diferencias clínicas del grupo PIC en comparación con el resto de grupos: mayor presencia de alteraciones afectivas de tipo maniforme, menor porcentaje de alucinaciones auditivas y sintomatología negativa y, por último, la presencia de mayor cantidad de conductas agresivas. Sin embargo, estas diferencias clínicas desaparecen cuando la esquizofrenia ya está establecida. Además, los pacientes con dependencia de cannabis tienen una edad de inicio de la psicosis más precoz, sugiriendo, al menos, un papel precipitante de esta sustancia en la aparición de trastornos psicóticos. En futuros estudios, deberían tenerse en consideración la diferenciación entre psicosis inducidas y esquizofrenia con abuso o dependencia de cannabis.
Extracto obtenido de investigación realizada por:
David Rentero*, Francisco Arias*, Sergio Sánchez Romero**, Gabriel Rubio*,***, Roberto Rodríguez Jiménez*,***,****.
* Servicio de Psiquiatría. Instituto de Investigación Sanitaria Hospital Universitario 12 de Octubre (imas12), Madrid. España.
** Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. España.
*** Universidad Complutense de Madrid (UCM), Madrid. España.
**** Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid. España.
