Tratamiento
Es el proceso que otorgan los establecimientos residenciales de tratamiento en adicciones, a través de una sucesión de intervenciones específicas hasta el logro de niveles deseables de bienestar y salud mental.
¿Qué documentos se incluyen durante el tratamiento?
Dentro del proceso de tratamiento se aplican algunos de los siguientes documentos e instrumentos:
Plan de tratamiento
Planificación de estrategias que plasman en conjunto en una junta clínica los profesionales de salud
Notas de evolución
Registro que realiza cada profesional de salud después de otorgar la atención requerida
Ejercicios relacionadoS
Ejercicios relacionados a los temas o componentes de intervención
Material de apoyo
Material de apoyo relacionados a los temas o componentes de intervención
Plan de tratamiento
El plan de tratamiento es la planificación de estrategias que plasman en conjunto en una junta clínica los profesionales de salud, que realizaron previamente la valoración y el diagnóstico al paciente, es decir las áreas médica, enfermería, psicológica y social. Que tiene como finalidad ayudar al/a paciente a reducir los riesgos y el consumo de sustancias psicoactivas, promoviendo incrementar su grado de bienestar físico, emocional y social.
Es importante porque es la guía que elaboran los profesionales de la salud en conjunto, ajustada a las necesidades expresadas e identificadas del/a paciente y los recursos disponibles de la atención. En el plan de tratamiento se resumen las metas y objetivos que se esperan obtener.
Incluye Datos generales, Resultados de las valoraciones médica, psicológica y trabajo social, Estado Físico, Riesgos en salud, Objetivos terapéuticos, Metas a corto, mediano y largo plazo, Firmas y cédulas de los profesionales en salud.
Nota de Evolución
La nota de evolución es el registro que realiza cada profesional de salud después de otorgar la atención requerida, deja constancia por escrito de la evolución y actualización del estado de salud clínico y se archiva en el expediente, junto con reportes, estudios u otros documentos que se hayan empleado.
Es importante porque a través de esta nota, se registra la secuencia de los avances o dificultades que está presentando el/la consultante en el proceso de su rehabilitación.
Las notas deben ser claras y concisas, señalando todos los hechos trascendentes, la periodicidad de las notas de evolución irá en concordancia con el cuadro clínico, desde el punto de vista de su severidad o gravedad.
Los elementos generales que incluyen las notas son: nombre del usuario/a, edad, sexo, fecha, hora, número de sesión, nombre de la sesión, resumen de la sesión, tareas a realizar, plan de tratamiento, fecha de próxima sesión, nombre, firma y cédula profesional. Sin embargo a continuación se revisará cada una de las características de las notas de evolución médicas, psicológicas, de trabajo social, enfermería y de interconsulta.
Nota de Evolución Médica
Ejercicios relacionados a los temas o componentes de intervención
Hoja de Enfermería
Acuerdo por escrito, mediante el cual se autoriza su participación en el tratamiento
Nota de Evolución psicológica
Ejercicios relacionados a los temas o componentes de intervención
Nota de Evolución Socio Familiar o de Trabajo Social
Acuerdo por escrito, mediante el cual se autoriza su participación en el tratamiento
Notas de Interconsulta
Ejercicios relacionados a los temas o componentes de intervención
Nota de Evolución Médica
¿Qué debe contener?
- Número de Expediente.
- Datos generales: Nombre, edad, sexo.
- Fecha, hora, número de sesión.
- Signos vitales.
- Evolución y actualización del cuadro clínico.
- Resultados de estudios auxiliares.
- Plan de tratamiento.
- Indicaciones médicas (dosis, vías de administración y periodicidad).
- Nombre completo, firma y cédula profesional.
La relación del área médica y de enfermería es complementaria, con un mismo fin, propósito, un planteamiento conjunto y su responsabilidad es compartida.
Hoja de Enfermería
Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al/la paciente. De acuerdo a la institución podrán existir diversos tipos de formato pero de acuerdo a la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, debe contener los siguientes apartados:
- Identificación, datos generales
- Hábitus exterior
- Gráfica de signos vitales
- Suministro de medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el medicamento)
- Procedimientos realizados
- Valoración del dolor (localización y escala)
- Nivel de riesgo de caídas y/o recaídas
- Observaciones
- Nombre completo, firma y cédula profesional (si aplica) de quien elabora
Nota de Evolución psicológica
En la atención psicológica deberá procurarse se incluya atención individual, grupal y familiar. En la nota de evolución se registran las acciones realizadas durante las sesiones terapéuticas por parte del personal de psicología.
¿Qué incluye?
- Número de expediente,
- Datos generales del/a usuaria (nombre, edad, sexo),
- Fecha, hora y número de sesión.
- Objetivos de la sesión.
- Resumen de la sesión (actividades y estrategias aplicadas)
- Resultados de la sesión (conducta y disposición)
- Tareas
- Plan para la siguiente sesión.
- Observaciones
- Fecha de la siguiente sesión
- Nombre, firma del/a profesional de psicología y cédula profesional.
Notas de Interconsulta
Las notas de interconsulta se realizan como parte de un procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral, a solicitud del médico tratante.
Las notas de interconsulta son la comunicación entre dos profesionales de la salud. La solicitud tendrá que ser elaborada por el profesional de salud solicitante cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico con fecha y hora.
Son importantes debido a que por ésta se establece comunicación entre los profesionales de salud y queda constancia del registro de la atención del/a paciente.
Ejercicios Relacionados
Estudio socioeconómico
Es un documento que aplica normalmente el profesional de trabajo social, a través de una entrevista en la que se investiga las condiciones socio-económicas de las y los usuarias/os.
Permite dar cuenta de la situación contextual y psicosocial en el que se desenvuelve la y el usuaria/o y su familia, en éste se consideran aspectos como los recursos personales, socio-familiares y económicos con que cuentan.
Se realizan preguntas relacionadas con la identificación familiar, ingresos y egresos familiares, vivienda, servicios, alimentación, datos familiares significativos, ambiente escolar, laboral y comunitario, servicios comunitarios, diagnóstico social, cuota de recuperación y observaciones generales.
Material de Apoyo
Formato de Consentimiento Informado
Es el acuerdo por escrito, mediante el cual el usuario/a del servicio, familiar más cercano en vínculo o, en su caso, representante legal, autoriza su participación en el tratamiento, con pleno conocimiento y riesgos a los que se someterá, por libre elección y sin coacción alguna.
En éste se muestra el acuerdo por escrito de ambas partes, para ofertar y recibir el tratamiento, los protege legalmente.
Es necesario considerar el tipo de ingreso que se haya llevado a cabo, voluntario o involuntario, ya que en éste último se debe contar con la petición familiar, la notificación al Ministerio Público y la recomendación médica.
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